Проблема в любви

Ваш e-mail
Ваше имя
Ваша дата рождения (день, месяц, год)
Его (её) имя
Его (её) дата рождения (день, месяц, год)
Как давно вы расстались или отношения сохраняются?
Ваши комментарии и пожелания
Эту анкету нужно заполнить и отправить дважды (второй раз заполняется только ваш е-mail и крепится фото) для отправки сначала вашей, потом его (её) фотографии.